Vragenlijst voorbehoedsmiddelen

Wat is uw biologische geslacht

Gebruikt u momenteel een vorm van hormonale anticonceptie?

Zoals de combinatiepil, minipil, anticonceptiering, een spiraaltje, een implantaat of een pleister.

Hoe lang bent u?

Wat is uw gewicht?

Bent u zwanger of bent u in de afgelopen 6 weken bevallen?

Geeft u momenteel borstvoeding?

Algemene gezondheid en levensstijl

Rookt u?

Huidige medicatie en gezondheidsstatus

Is bij u ooit een hoge bloeddruk vastgesteld (hoger dan 140/90)?

Bent u allergisch voor bepaalde stoffen, medicijnen, ingrediënten of voedingsmiddelen?

Gebruikt u momenteel medicijnen of heeft u onlangs medicijnen gebruikt?

Is een van de volgende uitspraken op u van toepassing?

  • Ik heb de afgelopen 3 weken een grote operatie ondergaan
  • Ik ben beperkt mobiel, b.v. Rolstoelgebruik

Heeft u of iemand in uw familie last van een van de volgende aandoeningen?

  • Borstkanker
  • Kanker van de baarmoederhals, baarmoeder of eierstokken
  • Trombose (DVT of PE)

Is bij u ooit een van de volgende aandoeningen vastgesteld?

  • Migraine of ernstige hoofdpijn
  • Hoog cholesterol
  • Suikerziekte
  • Hartaanval of beroerte
  • Abnormale vaginale bloedingen met onbekende oorzaak
  • Nier- of leverproblemen
  • Galblaas ziekte

Laat u regelmatig uitstrijkjes maken?

Heeft u nog andere medische aandoeningen waarvan wij op de hoogte moeten zijn?

bijvoorbeeld lupus, galblaasproblemen, polycysteus ovariumsyndroom, darmstoornissen

Ik begrijp en bevestig dat geen enkel anticonceptiemiddel mij 100% zal beschermen tegen zwangerschap.

Juridische toestemming

  • Ik bevestig dat ik ouder ben dan 18 jaar en dat ik vrijwillig gebruik maak van deze dienst. De behandeling of het advies is alleen voor mij bedoeld.
  • Ik bevestig dat ik de volledige bijsluiter heb gelezen voordat ik het medicijn inneem.
  • Ik heb alle vragen naar mijn beste weten en overtuiging naar waarheid beantwoord.
  • Ik begrijp dat de voorschrijvers mijn antwoorden te goeder trouw aanvaarden en dat het recept op mijn antwoorden is gebaseerd. Valse informatie kan gevaarlijk zijn voor mijn gezondheid. Ik neem de volledige verantwoordelijkheid.
  • Ik bevestig dat ik mijn plaatselijke arts op de hoogte zal stellen van dit consult. Dit is belangrijk voor de verdere monitoring van mijn gezondheid.
  • Ik begrijp volledig de mogelijke bijwerkingen van de behandelingen, evenals hun effectiviteit en alternatieve opties. Ik wil graag doorgaan met mijn verzoek.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik kies voor levering van de voorgeschreven medicijnen via een samenwerkende apotheek - met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van de samenwerkende apotheek die mijn bestelling levert.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik ervoor kies om de voorgeschreven medicijnen te laten leveren via een coöperatieve apotheek - met de algemene voorwaarden en de gegevensbeschermingsinformatie van de coöperatieve apotheek die mij levert en in dit geval ga ik ermee akkoord dat de coöperatieve apotheek via deze pagina toegang heeft tot mijn gegevens om een ​​aan mij verstrekt recept in te wisselen en mij farmaceutisch advies te geven. Ik ga er ook mee akkoord dat mijn gezondheidsgegevens worden doorgegeven aan de behandelende partnerarts en ontsla hem van zijn plicht tot medisch geheim voor zover dit nodig is om mijn behandeling uit te voeren en mij medicijnen te verstrekken. Ik erken dat ik de keuze heb om een ​​voorgeschreven medicijn bij mij te laten bezorgen door een partnerapotheek van directdoc.eu, of om het verstrekte recept naar mij toe te laten sturen. Ten slotte ga ik ermee akkoord dat niet-medisch personeel toegang mag hebben tot mijn gezondheidsinformatie om te reageren op mijn verzoeken om klantenondersteuning. Ook onthef ik de arts van zijn geheimhoudingsplicht met betrekking tot de overdracht van gegevens aan de klantenondersteuning. Ik kan mijn toestemming op elk moment in de toekomst intrekken. Ik erken dat zowel voor de behandeling als voor het afleveren van de voorgeschreven medicatie toestemming vereist is. Ik ga er verder mee akkoord dat directdoc.eu begint met het regelen van de behandeling op afstand en dat de meewerkende arts die door directdoc.eu is geregeld, onmiddellijk met de behandeling op afstand zal beginnen en heb er nota van genomen dat mijn herroepingsrecht in dit verband voortijdig vervalt als de bemiddeling en de behandeling op afstand zijn voltooid volledig afgerond.

Beantwoord alle vragen, zie de vragen die hierboven in het rood zijn aangegeven.