Vragenlijst obesitas

Wat is uw biologische geslacht?

Wat zijn uw belangrijkste redenen om af te vallen?
(Kies er zoveel als u wilt)

Algemene gezondheid en levensstijl

Wat is uw lengte en gewicht?

Heeft u een streefgewicht dat u wilt bereiken?

Hoe lang worstelt u al met uw gewicht?

Wat heeft u in het verleden geprobeerd om af te vallen?
(Kies er zoveel als u wilt)

Met welke uitdagingen bent u geconfronteerd bij sporten of proberen actiever te zijn?
(Kies er zoveel als u wilt)

Met welke uitdagingen bent u geconfronteerd bij het veranderen van uw eetgewoonten?
(Kies er zoveel als u wilt)

Met welke uitdagingen wordt u geconfronteerd bij het behouden van uw gewichtsverlies?
(Kies er zoveel als u wilt)

Huidige medicatie en gezondheidstoestand

Lijdt u aan een van de volgende aandoeningen?

  • Ernstige lever- of nierfunctiestoornis
  • Hartfalen
  • Eerdere pancreatitis
  • Multipele endocriene neoplasie type 2
  • Actieve kanker
  • Type 1 diabetes of diabetische retinopathie
  • Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van medullaire schildklierkanker
  • Een huidige eetstoornis of een voorgeschiedenis van een eetstoornis (bijv. anorexia, boulimia, eetbuistoornis)
  • Eerdere galblaasproblemen
  • Eerdere inflammatoire darmaandoening of gastroparese

Is bij u een van deze medische aandoeningen vastgesteld?

  • Hoge bloeddruk
  • hoog cholesterol
  • Erectiestoornis
  • Slaapapneu
  • Astma
  • Artrose
  • Chronische rugpijn
  • Depressie
  • PCOS (polycysteus-ovariumsyndroom)
  • Vervette leverziekte
  • Chronisch malabsorptiesyndroom

Aan welke van de volgende aandoeningen lijdt u?
(Kies er zoveel als u wilt)

Gebruikt u een van de volgende medicijnen?*

  • Insuline
  • Sulfonylureumderivaten, bijv. gliclazide
  • Orlistat

Gebruikt u nog andere medicijnen, waaronder GLP-1's, zoals Ozempic / Saxenda / Wegovy / Mounjaro?

Gebruikt u een van de volgende medicijnen?

  • Warfarine
  • Flecaïnide
  • Digoxine
  • Methotrexaat, tacrolimus
  • Ciclosporine
  • Rifampicine, lithium, fenytoïne
  • Carbamazepine
  • Valproïnezuur

Vermeld uw huidige medicijnen, hun sterkte en waarvoor u ze gebruikt.

Lijdt u aan allergieën? (bijv. voor Saxenda, Rybelsus, Ozempic, Trulicity of Victoza)

Als u nog andere allergieën heeft, laat het ons dan hier weten:

Welke van de volgende punten zijn belangrijk voor u bij het overwegen van behandelingsopties?

Juridisch geldige toestemming

Ik begrijp en bevestig dat:

  • Ik ben ouder dan 18 jaar en het geneesmiddel is uitsluitend voor persoonlijk gebruik.
  • Ik zal de volledige bijsluiter lezen voordat ik het geneesmiddel gebruik.
  • Ik heb alle vragen naar beste weten en overtuiging naar waarheid beantwoord.
  • Artsen accepteren mijn antwoorden en de voorgeschreven medicatie is gebaseerd op mijn antwoorden. Onjuiste informatie kan daarom schadelijk zijn voor mijn gezondheid. Ik neem hiervoor de volledige verantwoordelijkheid.
  • Ik zal mijn arts bij mijn volgende bezoek informeren over deze aankoop/dit voorschrift, zodat mijn arts mijn gezondheid kan blijven monitoren.
  • Hierbij bevestig ik dat ik de mogelijke bijwerkingen van de behandeling heb begrepen en mij ook heb geïnformeerd over de effectiviteit en alternatieve behandelingsopties.

U heeft recht op een telefoongesprek met het apotheekteam om uw behandeling te bespreken als u deze voor de eerste keer gebruikt.

Maak uw keuze:

Mogen wij informatie over uw behandeling delen met andere zorgverleners?

Om ons en andere zorgverleners te helpen u veilig te behandelen, willen wij informatie over uw behandeling via het LSP (Landelijk Schakelpunt) met hen delen. Dit is een veilig en toegankelijk platform voor andere artsen en apothekers.