Fragebogen Adipositas

Was ist dein biologisches Geschlecht?

Was sind deine Hauptgründe dafür, Gewicht zu verlieren?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Allgemeine Gesundheit und Lebensstil

Wie groß und wie schwer bist du?

Hast du ein Zielgewicht, das du erreichen möchtest?

Wie lange kämpfst du schon mit deinem Gewicht?

Was hast du in der Vergangenheit versucht, um Gewicht zu verlieren?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Welche Schwierigkeiten hattest du beim Sport oder dabei, aktiver zu werden?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Welche Schwierigkeiten hattest du dabei, deine Essgewohnheiten zu ändern?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Welche Schwierigkeiten hast du dabei, deinen Gewichtsverlust zu halten?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Aktuelle Medikamente und Gesundheitszustand

Leidest du an einer der folgenden Erkrankungen?

  • Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung
  • Herzinsuffizienz
  • Vorgeschichte einer Pankreatitis
  • Multiple endokrine Neoplasie Typ 2
  • Aktive Krebserkrankung
  • Typ-1-Diabetes oder diabetische Retinopathie
  • Persönliche oder familiäre Vorgeschichte eines medullären Schilddrüsenkarzinoms
  • Aktuelle Essstörung oder Vorgeschichte einer Essstörung (z. B. Anorexie, Bulimie, Binge-Eating-Störung)
  • Vorgeschichte von Gallenblasenproblemen
  • Vorgeschichte einer entzündlichen Darmerkrankung oder Gastroparese

Wurde bei dir eine dieser Erkrankungen diagnostiziert?

  • Bluthochdruck
  • erhöhter Cholesterinspiegel
  • Erektile Dysfunktion
  • Schlafapnoe
  • Asthma
  • Arthrose
  • Chronische Rückenschmerzen
  • Depressionen
  • PCOS (Polyzystisches Ovarialsyndrom)
  • Fettlebererkrankung
  • Chronisches Malabsorptionssyndrom

An welchen der folgenden Erkrankungen leidest du?
(Wähle so viele aus, wie du möchtest)

Nimmst du eines der folgenden Medikamente ein?*

  • Insulin
  • Sulfonylharnstoffe, z. B. Gliclazid
  • Orlistat

Nimmst du andere Medikamente ein, einschließlich GLP-1s wie Ozempic / Saxenda / Wegovy / Mounjaro?

Nimmst du eines der folgenden Medikamente ein?

  • Warfarin
  • Flecainid
  • Digoxin
  • Methotrexat, Tacrolimus
  • Ciclosporin
  • Rifampicin, Lithium, Phenytoin
  • Carbamazepin
  • Valproinsäure

Liste deine aktuellen Medikamente, ihre Stärke und wofür du sie verwendest auf.

Leidest du an Allergien? (z. B. gegen Saxenda, Rybelsus, Ozempic, Trulicity oder Victoza)

Wenn du noch andere Allergien hast, teile sie uns bitte hier mit:

Wenn du Behandlungsmöglichkeiten abwägst, welche der folgenden Punkte sind dir wichtig?

Rechtswirksame Einwilligung

Ich verstehe und bestätige Folgendes:

  • Ich bin über 18 Jahre alt und das Arzneimittel ist ausschließlich für meinen persönlichen Gebrauch bestimmt.
  • Ich werde die vollständige Packungsbeilage vor der Einnahme lesen.
  • Ich habe alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß beantwortet.
  • Ärzte akzeptieren meine Angaben und die ausgestellten Verschreibungen basieren auf meinen Antworten. Falsche Angaben können daher meiner Gesundheit schaden. Ich übernehme hierfür die volle Verantwortung.
  • Ich werde meinen Arzt bei meinem nächsten Besuch über diesen Kauf/diese Verschreibung informieren, damit er meinen Gesundheitszustand weiterhin überwachen kann.
  • Hiermit bestätige ich, dass ich die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung verstanden habe und mich auch über deren Wirksamkeit sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert habe.

Du hast Anspruch auf einen Telefonanruf des Apothekenteams, um deine Behandlung zu besprechen, wenn du sie zum ersten Mal verwendest.

Treffe deine Wahl:

Dürfen wir Informationen über deine Behandlung mit anderen medizinischen Fachkräften teilen?

Damit wir und andere Gesundheitsdienstleister dich sicher behandeln können, möchten wir Informationen über deine Behandlung über das LSP (Landelijk Schakelpunt) mit ihnen teilen. Dies ist eine sichere und zugängliche Plattform für andere Ärzte und Apotheker.