Vragenlijst Erectiestoornis

Wat is uw biologische geslacht

De arts heeft deze informatie nodig om er zeker van te zijn dat de behandeling medisch passend voor u is.

Seksuele gezondheid

Heeft u problemen met het krijgen of behouden van een erectie?

Is uw libido de afgelopen 6 maanden afgenomen (verlangen naar seks, plezier in seks)?

Denkt u dat u last heeft van voortijdige ejaculatie (minder dan 5 minuten tussen penetratie en ejaculatie)?

Algemene gezondheid en levensstijl

Drinkt u alcohol?

Rookt u?

Bent u allergisch voor bepaalde stoffen, medicijnen, ingrediënten of voedingsmiddelen?

Kunt u 3 tot 5 minuten lopen of traplopen zonder buiten adem te raken of pijn in uw borst te voelen?

Huidige medicijnen en gezondheidsstatus

Gebruikt u momenteel één of meer van de volgende medicijnen?

  • Nitraten zoals glyceroltrinitraat, isosorbide-mononitraat, isosorbidedinitraat, GTN-spray/gel of nicorandil
  • Ritonavir, Indinavir of medicijn tegen HIV
  • Riociguat voor hoge pulmonale bloeddruk
  • Ketoconazol, itraconazol of andere antischimmelmedicijnen
  • Chemische partydrugs, vooral amylnitraat (poppers)
  • Alfablokkers (soms gebruikt bij hoge bloeddruk of prostaatvergroting), zoals alfuzosine, doxazosine, indoramine, prazosine, tamsulosine of terazosine
  • Vericiguat

Voer uw bloeddrukwaarden in:

Heeft u last van deze ziekten? Heeft of heeft u de volgende problemen gehad?

  • Cardiovasculaire aandoeningen
  • Hartinfarct
  • Grote operaties
  • Nier- en leverziekten
  • Prostaatziekten
  • Long- en oogziekten
  • Ziekte van Peyronie (kromming van de penis)
  • Angst of depressie
  • Spoedeisende ziekenhuisverblijven
  • Hematologische ziekten, verlies van gezichtsvermogen als gevolg van een vasculaire occlusie in het oog

Zijn er nog andere gezondheids- of medische details die belangrijk kunnen zijn voor de arts?

Juridische toestemming

Ik begrijp en bevestig dat:

  • Ik geen seksuele versterkers (bijvoorbeeld Levitra, Cialis, Viagra) met elkaar zal combineren.
  • Ik de volledige bijsluiter zal lezen voordat ik het geneesmiddel inneem.
  • Ik ouder ben dan 18 jaar en het geneesmiddel is uitsluitend voor persoonlijk gebruik.
  • Ik alle vragen naar mijn beste weten en overtuiging naar waarheid heb beantwoord.
  • Artsen mijn antwoorden accepteren en de voorgeschreven recepten zijn gebaseerd op mijn antwoorden. Onjuiste informatie kan dus schadelijk zijn voor uw gezondheid. Ik neem hiervoor de volledige verantwoordelijkheid.
  • Bij mijn volgende bezoek ik mijn arts zal informeren over deze aankoop/recept, zodat mijn arts mijn gezondheid kan blijven controleren.
  • Ik de mogelijke bijwerkingen van de behandeling heb begrepen en mezelf ook heb geïnformeerd over de effectiviteit ervan en alternatieve behandelmogelijkheden.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik kies voor levering van de voorgeschreven medicijnen via een samenwerkende apotheek - met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van de samenwerkende apotheek die mijn bestelling levert.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik ervoor kies om de voorgeschreven medicijnen te laten leveren via een coöperatieve apotheek - met de algemene voorwaarden en de gegevensbeschermingsinformatie van de coöperatieve apotheek die mij levert en in dit geval ga ik ermee akkoord dat de coöperatieve apotheek via deze pagina toegang heeft tot mijn gegevens om een ​​aan mij verstrekt recept in te wisselen en mij farmaceutisch advies te geven. Ik ga er ook mee akkoord dat mijn gezondheidsgegevens worden doorgegeven aan de behandelende partnerarts en ontsla hem van zijn plicht tot medisch geheim voor zover dit nodig is om mijn behandeling uit te voeren en mij medicijnen te verstrekken. Ik erken dat ik de keuze heb om een ​​voorgeschreven medicijn bij mij te laten bezorgen door een partnerapotheek van directdoc.eu, of om het verstrekte recept naar mij toe te laten sturen. Ten slotte ga ik ermee akkoord dat niet-medisch personeel toegang mag hebben tot mijn gezondheidsinformatie om te reageren op mijn verzoeken om klantenondersteuning. Ook onthef ik de arts van zijn geheimhoudingsplicht met betrekking tot de overdracht van gegevens aan de klantenondersteuning. Ik kan mijn toestemming op elk moment in de toekomst intrekken. Ik erken dat zowel voor de behandeling als voor het afleveren van de voorgeschreven medicatie toestemming vereist is. Ik ga er verder mee akkoord dat directdoc.eu begint met het regelen van de behandeling op afstand en dat de meewerkende arts die door directdoc.eu is geregeld, onmiddellijk met de behandeling op afstand zal beginnen en heb er nota van genomen dat mijn herroepingsrecht in dit verband voortijdig vervalt als de bemiddeling en de behandeling op afstand zijn voltooid volledig afgerond.

Beantwoord alle vragen, zie de vragen die hierboven in het rood zijn aangegeven.