Wat is uw biologische geslacht
De arts heeft deze informatie nodig om er zeker van te zijn dat de behandeling medisch passend voor u is.
Heeft u problemen met het krijgen of behouden van een erectie?
Is uw libido de afgelopen 6 maanden afgenomen (verlangen naar seks, plezier in seks)?
Denkt u dat u last heeft van voortijdige ejaculatie (minder dan 5 minuten tussen penetratie en ejaculatie)?
Ben je al bij een arts geweest voor je erectieproblemen?
Welke behandeling(en) heb je eerder gebruikt?(Selecteer alles wat van toepassing is)
Wat is je lengte en gewicht?
Drinkt u alcohol?
Rookt u?
Bent u allergisch voor bepaalde stoffen, medicijnen, ingrediënten of voedingsmiddelen?
Kunt u 3 tot 5 minuten lopen of traplopen zonder buiten adem te raken of pijn in uw borst te voelen?
Gebruikt u momenteel één of meer van de volgende medicijnen?
Voer uw bloeddrukwaarden in:
Heb je last van een of meer van deze ziekten? Heb je of heb je ooit een van de volgende problemen gehad?
Ik heb een of meer medische aandoeningen
Ik ben eerder geopereerd
Ik gebruik medicijnen
Ik heb een of meer allergieën
Ik heb een of meer naaste familieleden met een medische aandoening
Ik gebruik recreatieve drugs
Ik begrijp en bevestig dat:
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik kies voor levering van de voorgeschreven medicijnen via een samenwerkende apotheek - met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van de samenwerkende apotheek die mijn bestelling levert.
Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Privacybeleid van Directdoc en - als ik ervoor kies om de voorgeschreven medicijnen te laten leveren via een coöperatieve apotheek - met de algemene voorwaarden en de gegevensbeschermingsinformatie van de coöperatieve apotheek die mij levert en in dit geval ga ik ermee akkoord dat de coöperatieve apotheek via deze pagina toegang heeft tot mijn gegevens om een aan mij verstrekt recept in te wisselen en mij farmaceutisch advies te geven. Ik ga er ook mee akkoord dat mijn gezondheidsgegevens worden doorgegeven aan de behandelende partnerarts en ontsla hem van zijn plicht tot medisch geheim voor zover dit nodig is om mijn behandeling uit te voeren en mij medicijnen te verstrekken. Ik erken dat ik de keuze heb om een voorgeschreven medicijn bij mij te laten bezorgen door een partnerapotheek van directdoc.eu, of om het verstrekte recept naar mij toe te laten sturen. Ten slotte ga ik ermee akkoord dat niet-medisch personeel toegang mag hebben tot mijn gezondheidsinformatie om te reageren op mijn verzoeken om klantenondersteuning. Ook onthef ik de arts van zijn geheimhoudingsplicht met betrekking tot de overdracht van gegevens aan de klantenondersteuning. Ik kan mijn toestemming op elk moment in de toekomst intrekken. Ik erken dat zowel voor de behandeling als voor het afleveren van de voorgeschreven medicatie toestemming vereist is. Ik ga er verder mee akkoord dat directdoc.eu begint met het regelen van de behandeling op afstand en dat de meewerkende arts die door directdoc.eu is geregeld, onmiddellijk met de behandeling op afstand zal beginnen en heb er nota van genomen dat mijn herroepingsrecht in dit verband voortijdig vervalt als de bemiddeling en de behandeling op afstand zijn voltooid volledig afgerond.
Je hebt recht op een telefoongesprek met het apotheekteam om je behandeling te bespreken als je deze voor de eerste keer gebruikt.Maak je keuze:
Mogen we informatie over je behandeling delen met andere zorgverleners?